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超出工傷保險基金，報銷范圍的醫療費由誰負擔

【基本案情】2022年10月20日，廖某入職某物流公司從事焊工工作。公司為廖某參加了工傷保險。2022年12月31日，廖某在進行護欄裝車作業時，被傾倒的護欄砸傷，住院治療17天。當地人社部門認定廖某為工傷。后就廖某自行選擇超出工傷保險基金報銷范圍的項目而產生的醫療費是否由公司支付，雙方產生爭議。廖某申請仲裁，要求公司支付工傷保險基金報銷范圍外的醫療費。公司提出，對這部分費用公司并不知情，因此不能由公司承擔。

【爭議焦點】超出工傷保險基金報銷范圍的醫療費應由用人單位負擔，還是由工傷職工負擔？

【案例分析】首先，為了分散用人單位的工傷風險，國家規定的工傷保險待遇從支付渠道上分為工傷保險基金支付和用人單位支付。《社會保險法》《工傷保險條例》已明確工傷醫療費的支付渠道為工傷保險基金，也就是說，個人不提額外要求的，符合規定范圍內的醫療費用不需要個人自行負擔。其次，從法理上講，《工傷保險條例》第三十條第三款規定的設計，一是為了界定工傷保險待遇的范圍，確保工傷職工能得到適宜的治療技術和醫療服務;二是為了控制工傷保險基金的支出，確保工傷治療過程的合理化和有限的工傷保險基金作用的最大化;三是為了強化對醫療服務的管理，有了目錄和標準，就可避免過度醫療造成的浪費，有效保障工傷職工的醫療需求。由工傷職工承擔一部分合理的自費醫療費，可以起到一定的防止道德風險的約束作用。

本案中，物流公司已依法參加工傷保險，醫療費的支付主體是工傷保險基金，因此，廖某主張的醫療費不應由物流公司負擔。

《工傷保險條例》第六十二條第二款規定：“依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。”由此可見，在用人單位未依法參加工傷保險的情況下，包括工傷醫療費在內的工傷保險待遇的支付渠道就只有用人單位。

《社會保險經辦條例》第二十二條規定：“個人治療工傷的醫療費用、康復費用、安裝配置輔助器具費用中應當由工傷保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構審核后與醫療機構、輔助器具配置機構直接結算。”該規定明確在用人單位已參保的前提下，工傷職工治療工傷醫療費用的結算報銷需先經過社會保險經辦機構的審核。社會保險經辦機構審核醫療費的內容主要包括兩個方面，一是各項用藥、檢查、治療是否與工傷部位、職業病病情相符;二是是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定。那么如何界定未參保工傷職工所主張的醫療費是否超出工傷保險基金報銷范圍？應當由用人單位承擔舉證責任，舉證證明哪些費用不符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準；如果用人單位舉證不能，則應全額支持工傷職工主張的醫療費。

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